Описание
Акне
Понятие «угревая болезнь» отражает причинно-следственную зависимость кожных проявлений от общего состояния организма. В возникновении акне большую роль играют инфекции, нарушения в генетическом, эндокринном и иммунном аппарате, пищеварительные и нервно-психические расстройства.
Угревая сыпь встречается практически в любом возрасте: от периода новорожденности до старости. Раньше акне считалось сугубо подростковой проблемой, однако в течение последних десятилетий участились случаи акне у пациентов 25-35 лет. Наиболее часто встречающейся формой акне являются юношеские угри, наблюдаемые у пациентов 12-24 лет почти в 90% случаев. Угревая сыпь приносит немало переживаний по поводу своей внешности людям любого пола и возраста.
Признаки, симптомы акне
Высыпные элементы при акне представлены закрытыми и открытыми комедонами, папулезными и пустулезными угрями, узловыми и кистозными образованиями.
Закрытые комедоны представляют собой невоспалительные узелковые образования белого цвета, не имеющие выхода на поверхность кожи. Дальнейшее накопление в порах секрета сальной железы, клеток эпителия, пигмента, пыли приводит к образованию открытых комедонов, имеющих черную, выступающую над поверхностью кожи, верхушку. Типичные места локализации комедонов – кожа лба и подбородка.
Дальнейшее присоединение к уже имеющейся закупорке волосяного фолликула воспалительного процесса приводит к развитию папуло-пустулезных угрей, а в тяжелых формах – кистозных полостей, флегмонозных и некротических угревых элементов.
Папулезные угри (лат. «papula» - узелок, прыщ) – возвышение, плотный бугорок над кожей размером до горошины красновато-синюшного цвета. Множественные папулы придают неровный вид коже. Папулы могут подвергаться обратному развитию или дальнейшему переходу в пустулы.
Пустулезные угри (лат. «pustulа» - гнойничок) – болезненный пузырек с гнойным содержимым более мягкой, чем папула, консистенции. Небольшие, до 5 мм в диаметре, пустулы обычно заживают бесследно, после крупных пустул часто остаются рубцовые дефекты.
Дальнейшее развитие воспалительных элементов акне может привести к появлению узлов и кистозных полостей. Узлы представляют собой крупные инфильтраты (диаметром более 5 мм), расположенные в дерме и подкожно-жировой клетчатке. При обратном развитии узлы распадаются, изъязвляются и заживают рубцом. Кисты – это полостные образования, заполненные гноем, багрово-синюшного цвета. Заживление кист также происходит с образованием рубца.
Механизм развития акне
Механизм возникновения акне обусловлен взаимным действием 4 факторов:
1. Чрезмерное повышение секреции сальных желез
Гиперсекреция кожного сала ведет к снижению его бактерицидных свойств и изменению консистенции. Секрет сальных желез становится плотным, образуя пробки в протоках и перекрывая их. Часто наблюдается в период бурного полового созревания у подростков и в последнюю неделю менструального цикла у женщин.
2. Фолликулярный гиперкератоз
В основе развития фолликулярного гиперкератоза лежит нарушение нормального процесса постоянного обновления клеток волосяных фолликулов. Утолщение поверхностного рогового слоя волосяных фолликулов наряду с сальными пробками создает дополнительное препятствие для оттока секрета сальных желез.
3. Размножение пропионовых бактерий акне (Propionibacterium acnes)
Микроорганизмы, в большом количестве живущие на коже здоровых людей, при определенных условиях способны вызывать развитие острых воспалительных реакций. Сально-роговые пробки волосяных фолликулов являются благоприятной средой для их усиленного размножения и активной жизнедеятельности. Ведущая роль в появлении акне принадлежит пропионовым бактериям акне.
4. Воспаление
Активное размножение пропионовых бактерий акне ведет к ответной реакции тканей и развитию в них воспаления.
Экзогенные (внутренние) причины акне
В основе появления угревой сыпи лежит нарушение функции сальных желез – гиперсекреция кожного сала. Это происходит под влиянием ряда внутренних и внешних причин, создающих благоприятную почву для развития акне.
1. Тестостерон и акне
Одна из самых распространенных причин угревой сыпи в подростковом периоде – гормональная перестройка организма. Активный выброс стероидных гормонов, в особенности андрогенов – мужских половых гормонов, и у девушек и у юношей вызывает усиленную секрецию сальных желез. Кожное сало меняет свои свойства, превращаясь из жидкого в плотное и вязкое.
Особенности гормонального фона и кожных реакций могут передаваться по наследству. Поэтому вероятность возникновения подростковых угрей у молодых людей, родители которых страдали акне, гораздо выше, чем у их сверстников с неотягощенной наследственностью.
2. Предменструальные акне
Уровень стероидных гормонов у женщин колеблется в течение менструального цикла и повышается в его заключительную фазу. С этим обстоятельством связано появление угревых высыпаний приблизительно за неделю до менструации у 70% женщин. Даже те, кто не страдает от акне, часто отмечают появление единичных прыщей на подбородке накануне месячных.
3. «Гормональные» прыщи
Появление прыщей и угрей в подростковом периоде физиологически обусловлено. Однако, если прыщи сохраняются в зрелом возрасте, то это серьезный сигнал задуматься о своем здоровье. Обычно наличие таких прыщей свидетельствует о нарушениях выработки половых гормонов.
У женщин, так называемые, гормональные прыщи могут быть вызваны поликистозом яичников, беременностью или абортом, т. е состояниями, связанными с резкими изменениями гормонального фона.
Эндокринные расстройства в деятельности надпочечников или гипофиза также влияют на возникновение акне. Так, состояние гиперандрогении (избытка мужских половых гормонов – андрогенов) часто сопровождается появлением акне. Поэтому для взрослых, страдающих угревой болезнью, обязательным является не только посещение косметолога или дерматолога, но и ряд лабораторных исследований, консультации эндокринолога и гинеколога (для женщин).
4. Гиперкератоз как причина появления акне
Утолщение поверхностного рогового слоя кожи – гиперкератоз – может развиваться под влиянием ряда факторов: гормонального фона, дефицита витамина А, воздействия на кожу вредных химических веществ (например, смазочные масла) или механических факторов (трение, давление). Утолщенные роговые чешуйки наряду с измененным кожным салом закупоривают поры, являясь благоприятной средой для развития микробного процесса.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта как причина акне
Многие исследователи появление акне ставят в прямую зависимость от характера питания и состояния желудочно-кишечного тракта пациента. Действительно, преобладание в рационе углеводистой пищи и дефицит незаменимых аминокислот и полезных жиров приводят к гиперфункции сальных желез. В некоторых случаях коррекция питания позволяет нормализовать секрецию кожного сала и избавиться от акне.
Согласно медицинской статистике, у более чем 50 % людей акне возникает на фоне уже имеющегося гастрита и дисбактериоза, еще у 30% - на фоне патологических состояний кишечника.
Места локализации высыпаний зависят от поражения того или иного отдела пищеварительного тракта. Высыпания в области переносицы, щек, уголков рта могут указывать на изменения в поджелудочной железе, в височной области – желчного пузыря, над верхней губой – толстого, а на лбу – тонкого кишечника. Поэтому состояние пищеварительного тракта играет важную роль в поддержании здоровья кожи. Нормальная кишечная микрофлора, на 70% обеспечивающая иммунитет человека, препятствует образованию новых прыщей и обеспечивает заживление уже имеющихся.
6. Индивидуальная микрофлора кожи как причина появления акне
В коже и устьях сальных желез здорового человека живут пропионбактерии acne и granulosum, эпидермальный стафолококк, клещи, грибы и т. д. При нормальных условиях они не доставляют никаких проблем, однако нарушение равновесия в организме (гиперандрогения, прыщи или акне) приводит к их активному размножению и воспалительным процессам в коже.
7. Стресс как причина акне
Непосредственно сам стресс не вызывает образования угрей, однако его влияние на гормональный и иммунный статус организма способно усугубить проявление акне, вызывая новые угревые высыпания и ослабляя защитные механизмы.
8. Нарушения иммунной системы
Ослабление иммунитета может быть вызвано рядом причин: стрессы, заболевания пищеварительной системы и т. д., но всегда имеет своим последствием снижение сопротивляемости организма к различным неблагоприятным воздействиям. На фоне снижения защитных механизмов кожи даже обычно «нейтральные» микроорганизмы способны причинить немалый вред.
Эндогенные (внешние) причины акне
1. Косметика и акне: комедогенные косметические средства как причины возникновения угрей
«Провокатором» возникновения акне может служить и, так называемая, комедогенная косметика, т. е. закупоривающая поры и способствующая появлению прыщей: кремы, пудра, лосьоны, румяна и т. д. К веществам-комедогенам относятся масла (кукурузное, кокосовое, минеральные, персиковое, миндальное, соевое), ланолин, вазелин, олеиновая кислота, сера, сквален, сорбитанолеат, лаурилсульфат натрия, миристиллактат и др. Маскировка прыщей при помощи косметики еще более усугубляет течение акне. Поэтому при покупке средств по уходу и декоративной косметики следует выбирать продукцию с надписью: «не комедогенно» (non comedogenic).
2. Жара и влажный климат
Обострять течение акне или вызывать его появление могут высокая влажность и жаркий климат. Высыпания чаще локализуются на груди, шее, спине – тех зонах, которые наиболее раздражаются потом.
3. Солнце и ультрафиолет
Ультрафиолет в умеренных дозах подсушивает и дезинфицирует прыщи, а солнечный загар выравнивает цвет кожи, маскируя, тем самым, угревые элементы акне. Однако, переизбыток ультрафиолета оказывает совершенно противоположный эффект. Усиление секреции кожного сала и дополнительное иссушение рогового слоя ведут к обострению акне и увеличению числа прыщей. Этот механизм работает и при загаре на открытом пляже, и в солярии.
4. Профессиональное контактирование с токсическими веществами
Профессиональная деятельность многих людей связана с непосредственными контактами с бытовой и производственной химией (например, нефтепродукты, смазочные масла, хлор и т. д.), вызывающей появление акне через развитие гиперкератоза кожи и волосяных фолликулов.
5. Выдавливание прыщей — причина новых прыщей
Попытки выдавить прыщи и тем самым самостоятельно избавиться от них могут привести к прямо противоположному результату. При выдавливании прыщей инфекция проникает в более глубокие слои кожи, обсеменяет невоспаленные элементы, приводя к их инфицированию и нагноению. Особенно опасно выдавливание прыщей в области лица носогубного треугольника, т. к. велика опасность заноса инфекции с током крови в мозговые оболочки. Чистка лица при помощи скраба в период воспалительных высыпаний на коже должна быть исключена. Эффективное и безопасное лечение акне можно провести только у специалиста-дерматокосметолога.
Постоянное трение и механическое давление на кожу (при ношении головных уборов, тугих воротничков и др. одежды) вызывает появление акне в этих зонах.
6. Медикаментозное акне
В лечении многих заболеваний внутренних органов на сегодняшний день применяются стероидные гормоны, вызывающие появление медикаментозного акне. Такая форма акне отличается внезапным появлением угрей, совпадающим по времени с началом приема кортикостероидов. Появление акне наблюдается также у женщин, прекращающих принимать противозачаточные пилюли.
7. Чрезмерная чистоплотность
Излишняя чистоплотность, как не парадоксально, также может спровоцировать появление акне. Частое умывание высушивает кожу лица, понижает ее защитные свойства и обостряет проявления акне. Вместе с тем, мытье рук должно быть регулярным, чтобы исключить разнос инфекции от источника воспаления по всей поверхности кожи.
Стадии развития
В основе развития акне лежат нарушения в работе сальных желез, ведущие к формированию сально-роговых пробок в их протоках. На поверхности пробок (комедонов) начинают активно размножаться патогенные бактерии, вызывая раздражение и гнойное воспаление окружающих тканей. Угревые высыпания преимущественно локализуются в области подбородка, носа, лба, спины и груди - зонах, наибольшего скопления сальных желез. Элементы акне могут носить невоспалительный (комедоны) или воспалительный (папулы, пустулы) характер.
В зависимости от тяжести течения акне выделяют 4 стадии процесса.
1 стадия. Легкая форма проявления акнеХарактеризуется наличием на коже закрытых и открытых комедонов без признаков воспаления, единичными папулами. Лечение акне на этой стадии не представляет сложностей.
2 стадия. Умеренное проявление акнеЭлементы акне на коже представлены большим количеством закрытых и открытых комедонов, прыщами (10-20 папул) с признаками воспаления. Прогноз излечения на этой стадии длительный (6-8 недель), но благоприятный.
3 стадия. Тяжелая форма проявления акнеОтмечаются те же признаки, что и на второй стадии, но количество воспалительных элементов на коже возрастает до 20-40 штук. Требуется назначение специализированной терапии.
4 стадия. Крайне тяжелая форма проявления акнеХарактеризуется большим числом папул, пустул, узлов (более 40 элементов). Требует серьезного специализированного лечения.
Лечение акне
Основные задачи в лечении акне сводятся к следующему:Профилактика возникновения новых комедонов. Включает в себя правильный уход за проблемной кожей и мероприятия по общему оздоровлению организма.Удаление уже имеющихся комедонов. Проводится с помощью комедолитических препаратов и комедо-экстракторов в домашних условиях или в косметических салонах.Уменьшение выделения кожного сала. Достижение ощутимого клинического эффекта возможно при снижении секреции на 30 и более процентов. Применяются препараты группы ретиноидов, гормоны – эстрогены, антиандрогены.Снятие воспалительного процесса и недопущение его распространения. Достигается применением антибактериальных препаратов наружно и внутрь.Уменьшение косметических недостатков рубцевания. Производится методом дермабразии, лазеротерапии, криотерапии.
Комплексная терапия акне предусматривает:Прохождение курса процедур в косметическом салоне плюс активный домашний уход рекомендованными препаратами.Комбинированное лечение наружными средствами препаратами системного воздействия (оказывающими действие на весь организм).Применение препаратов, влияющих на всю цепочку механизма развития акне (гиперсекреция кожного сала, повышенное ороговение волосяных фолликулов, размножение микробов, воспаление).Наличие хронических процессов в организме (гинекологические, эндокринные, желудочно-кишечные заболевания, очаги хронической инфекции) может препятствовать проводимому лечению акне и снижать его эффективность. Поэтому параллельно с лечением акне следует проводить лечение сопутствующей патологии.При лечении акне в настоящее время применяют большое количество препаратов наружного действия.
Препараты наружного действия в лечении
Бензоилпероксид обладает сильным кератолитическим и отбеливающим эффектом, благодаря чему свыше 20 лет применяется в дерматологии для лечения ихтиозов и пигментаций кожи. Его свойство «растворять» ороговевшие ткани и выраженное антибактериальное действие позволяют использовать бензоилпероксид и для лечения легкой и средней степени акне. Сочетание бензоилпероксида с антибиотиками, азольными соединениями, препаратами серы в составе комбинированных препаратов значительно повышает эффективность его применения.
Азелаиновая кислота (Скинорен) оказывает выраженное антикомедогенное, антибактериальное и противовоспалительное действие, однако никак не влияет на выработку кожного сала.
Третиноин является синтетическим ретиноидом, аналогом витамина А (Ретин-А, Айрол Рош). Применяется при лечении акне наружно при неэффективности или индивидуальной непереносимости бензоилпероксида. Устраняет имеющиеся комедоны, и препятствует появлению новых за счет нормализации процессов ороговения эпителия и уменьшения секреции кожного сала.
Бензоилпероксид, азелаиновая кислота и третиноин являются препаратами первого ряда в лечении акне. Они эффективны при длительном применении (от 3-х и более месяцев). Иногда их использование вызывает раздражение кожи, что, как правило, устраняется уменьшением частоты нанесения на кожу или снижением концентрации. При лечении акне этими препаратами недопустимо одновременное применение двух и более средств, а также перепады температур и активная инсоляция.
Антибиотики наружного применения. К наружному использованию антибиотиков в лечении акне прибегают в случаях отсутствия эффекта от лечения препаратами первого ряда или комбинированной терапии при лечении осложненных форм заболевания. К недостаткам лечения акне антибиотиками следует отнести развития эффекта привыкания и нечувствительности пропионовых бактерий.
Эритромицин считается одним из наиболее эффективных антибиотиков в отношении акне. Высокая антибактериальная и противовоспалительная активность эритромицина еще более выражена в его комбинации с цинком (Зинерит). Цинк, в свою очередь, снижает секрецию сальных желез и разрыхляет поры, облегчая местное действие эритромицина.
Клиндамицин не вызывает привыкания кожной микрофлоры и высоко активен в отношении пропионибактерий и стафилококков.
Системные антибиотики применяются внутрь в сочетании с местной терапией при умеренной степени течения акне. Из антибиотиков тетрациклиновой группы чаще применяют миноциклин или доксициклин благодаря их высокой антимикробной активности, быстрому всасыванию и интенсивному накоплению в сальных железах. Реже в лечении акне используются клиндамицин, эритромицин и препараты сульфаниламидной группы.
Лечение акне с помощью системных антибиотиков предполагает их длительный (не менее месяца) прием. В течение этого периода может развиться дисбиоз кишечника и влагалища, устойчивое привыкание микрофлоры кожи. Другими осложнениями от приема антибиотиков служат язвенные поражения пищевода, язва желудка, размягчение ногтевых пластинок (онихолизис), появление гиперпигментации на коже и ногтях и т. д.
Следует учитывать взаимодействие антибиотиков с другими препаратами с тем, чтобы не перекрывался их эффект.
При невыраженности или длительном отсутствии эффекта от лечения антибиотиками следует рассмотреть вопрос о смене препарата или назначении препаратов-ретиноидов.
Антиандрогены
В лечении акне у женщин возможно сочетание наружного лечения и приема гормональных контрацептивов, содержащих антиандрогены или эстрогенный профиль.
Тяжелые формы акне требуют комбинированного (наружного и общего) лечения.
Отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения более 3 месяцев является одним из показаний к назначению Изотретиноина (Роаккутана), синтетического аналога витамина А. Преимуществом данного препарата является его воздействие на все механизмы возникновения акне (повышение секреции кожного сала, гиперкератоз фолликулярный, размножение микроорганизмов, воспаление). Курс лечения изотретиноином составляет от 4 месяцев до года.
Аппаратные методы лечения акне относятся к дополнительным и применимы только на стадии комедонов. К ним относятся массаж и чистка лица, поверхностная криотерапия, лазеротерапия, дарсонвализация и др.
Хирургические манипуляции не имеют широкого применения в лечении акне, т. к. приводит к образованию грубых рубцов. В лечении абсцедирующих форм акне возможно обкалывание гнойных очагов кортикостероидными препаратами.
Из опыта комплексного лечения акне
Как показывает практика, наилучший результат дает комплексный подход в лечении акне. Поскольку ранее уже отмечалось, что проблему акне призваны решать в содружестве врачи многих специальностей, наблюдаемым пациентам с угревой болезнью необходимо было пройти комплексное обследование у дерматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога. Выбор методов и длительность курса лечения определялся степенью выраженности и тяжестью протекания акне с учетом индивидуальных характеристик.
В среднем курс лечения акне составил 7-8 месяцев. На первом этапе он включал в себя наружное лечение азелаиновой кислотой и Метрогил-гелем, а также прием доксициклина. Дополнительно назначались криомассаж и дарсонвализация. Через месяц курсом был проведен химический пилинг с фруктовыми кислотами в постепенно возрастающих дозах. Параллельно велась коррекция выявленных нарушений в эндокринной, половой, пищеварительной системах. Через месяц промежуточная оценка эффективности лечения акне показала стабильную тенденцию к улучшению: исчезновение пустулезных высыпаний отмечалось в 89 %, сокращение количества комедонов – у 71, 2% пациентов, уменьшился процесс салоотделения. В дальнейшем наблюдалась стойкая ремиссия.
Прогноз лечения
При прогнозировании отдаленных результатов акне следует учитывать следующие моменты:
Акне является хроническим, трудноизлечимым заболеванием, т. к. наследственная предрасположенность или провоцирующие факторы могут вызвать новое обострение, даже в том случае, если заболевание не возобновлялось в течение нескольких лет. Однако, зная причины, провоцирующие новую волну угревых высыпаний, можно четко контролировать и быстро снимать обострения акне, не допускать развития грубых рубцовых изменений кожи (постакне) и формирования стойких косметологических дефектов.Если заболевание уже возникло, то изменения в коже носят необратимый характер, и нельзя будет добиться ее прежнего идеального состояния.Полноценный курс лечения акне – это длительный процесс, занимающий от 4 месяцев и более.Лечение акне может протекать с обострениями процесса, особенно в первые месяцы, когда идет подавление механизмов развития заболевания.Необходимо проведение полного курса лечения акне, без перерывов, даже если наступило заметное улучшение. Недолеченное акне в любой момент может заявить о себе новым обострением.Несмотря на то, что акне взрослых является тем заболеванием, которое будет сопровождать вас всю жизнь, не стоит впадать в отчаяние. Современный выбор методик и препаратов наружного и системного применения позволяют значительно облегчить течение акне, провести своевременную профилактику его обострений, избежать серьезных осложнений и деструктивных изменений кожи. Сегодня лечение акне проводится на всех стадиях развития заболевания, позволяя добиться хороших косметических результатов и длительной ремиссии.